4.  QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH MÔ BỆNH HỌC

  1. ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH

Đối tượng giám định là các mẫu mô được lấy từ các trường hợp tử thiết, sinh thiết,…

Trường hợp giám định lại, đối tượng giám định là khối nến, tiêu bản thì áp dụng từng phần tương ứng theo quy trình này.

II. ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ VẬT CHẤT, TRANG THIẾT BỊ

1.  Cơ sở vật chất

Phòng giám định mô bệnh học được bố trí các khu vực đảm bảo việc giao nhận, pha bệnh phẩm, chuyển, đúc, cắt, nhuộm tiêu bản, đọc, lưu trữ tiêu bản, mẫu tồn dư,…

2. Trang thiết bị, dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao

2.1.  Trang thiết bị, dụng cụ

  • Kính hiển vi (kết nối máy ảnh), máy chụp ảnh, máy cắt lát mỏng, bàn hơ giãn tiêu bản dùng điện, máy đúc. Tủ sấy tiệt trùng dụng cụ, tủ lạnh, tủ ấm hoặc lò nấu parafin, tủ hốt phòng thí nghiệm,…
  • Kính lúp, kẹp phẫu tích không mấu, dao pha bệnh phẩm, kéo, khay đựng dụng cụ, khuôn đúc bệnh phẩm, thớt pha bệnh phẩm, thước, cân, cân phân tích, bộ bể nhuộm, giá đựng tiêu bản, ống hút, quả bóp cao su, cốc đong, ống đong, đũa thủy tinh, bình chứa bệnh phẩm miệng rộng, nắp ren xoáy, hộp đựng parafin, giá đỡ tiêu bản, hộp đựng tiêu bản, chậu rửa, bình nhựa chứa dung dịch cố định thải, chờ xử lý.
  • Các thiết bị, dụng cụ cần thiết khác.

2.2.  Hóa chất

Nước cất, formol bão hòa trong nước 40%, cồn (70o, 80o, 90o, 95o, 100o), đệm NaHCO3, axit picric ngâm chống mốc, xylen hay toluen, hematoxylin, eosin, dung dịch tẩy màu (cồn – axit), bôm Canada gắn lá kính, hóa chất khử canxi (HNO3, HCl),…

2.3.  Vật tư tiêu hao

Parafin, sáp ong, albumin, glyxerin, lưỡi dao cắt lát mỏng, phiến kính, lá kính, giấy quỳ, cassette, giấy thấm (giấy lọc), gạc sạch.

  • Phương tiện bảo hộ: Áo blouse, găng tay phẫu thuật, kính bảo hộ, khẩu trang,…
  • Các vật tư tiêu hao cần thiết khác.

III. TIẾP NHẬN HỒ SƠ, MẪU VẬT, PHÂN CÔNG NGƯỜI GIÁM ĐỊNH

1. Tiếp nhận quyết định trưng cầu, hồ sơ và mẫu giám định

Bộ phận được phân công tiếp nhận quyết định trưng cầu/yêu cầu, hồ sơ giám định, mẫu giám định.

  • Hồ sơ gửi giám định gồm:
  • Quyết định trưng cầu giám định mô bệnh học.
  • Bản sao biên bản khám nghiệm, bản ảnh giám định tử
  • Bản sao hoặc trích sao hồ sơ bệnh án đối với các nạn nhân được điều trị tại các cơ sở y tế (nếu có).
  • Các tài liệu cần thiết khác.
    • Kiểm tra mẫu gửi giám định:
  • Mô tả các đặc điểm của mẫu:
  • Tình trạng niêm
  • Dụng cụ chứa mẫu.
  • Tình trạng cố định mẫu.
  • Loại mô, số lượng mảnh mẫu.
  • Kích thước, màu sắc, mật độ.
  • Mức độ phân hủy.
  • Trọng lượng (nếu khối bệnh phẩm > 100g).
  • Nếu mẫu giám định là khối nến, tiêu bản,… mô tả các đặc điểm và số lượng khối nến, tiêu bản,…
  • Nếu hồ sơ, mẫu đủ điều kiện giám định, thực hiện các bước tiếp theo của quy trình này.
  • Từ chối thực hiện giám định, không được thực hiện giám định trong các trường hợp quy định tại Điều 38 Luật Giám định tư pháp.
  • Lập biên bản bàn giao mẫu:

Ghi nhận đầy đủ các thông tin: Cơ quan trưng cầu, người giao mẫu, người nhận mẫu, thời gian, địa điểm, kết quả kiểm tra mẫu, ký giao, nhận giữa hai bên.

2. Phân công giám định

– Lãnh đạo đơn vị phân công giám định viên (GĐV) pháp y, người giúp việc (NGV) cho GĐV pháp y thực hiện giám định. Các GĐV và NGV làm việc theo hình thức làm việc nhóm.

2.1.  Nhiệm vụ của GĐV

  • Nhiệm vụ chung:
    • Nghiên cứu hồ sơ, tài liệu trước khi giám định.
    • Liên hệ và trao đổi với đại diện cơ quan trưng cầu và các cơ quan có liên
    • Chỉ đạo NGV chuẩn bị dụng cụ, trang thiết bị để giám định.
    • Trực tiếp pha cắt mẫu giám định, đọc tiêu bản.
    • Hoàn thiện văn bản ghi nhận quá trình thực hiện giám định và kết luận giám định.
  • Giải quyết những phát sinh trong quá trình giám định, báo cáo kết quả với lãnh đạo cơ quan.
  • Phối hợp với nhau trong quá trình giám định, đối chiếu kết quả, cùng nhau thảo luận, thống nhất trước khi kết luận giám định.
  • Nhiệm vụ riêng
    • GĐV viên thứ nhất (GĐV 1):

+ Chủ trì, điều phối quá trình giám định.

+ Đầu mối chịu trách nhiệm phân công các thành viên trong kíp giám định thực hiện giám định từ khi tiếp nhận trưng cầu đến khi hoàn thành quá trình giám định.

+ Quyết định, nhận định các kết quả sơ bộ,….sau khi đã thống nhất với cả kíp giám định và giải quyết những vấn đề phát sinh trong giám định.

+ Chủ trì, thống nhất với các GĐV để đưa ra kết luận giám định.

  • GĐV thứ hai (GĐV 2):

+ Đầu mối liên hệ với cơ quan trưng cầu, các bác sĩ giám định pháp y khi cần thiết.

+ Phối hợp với GĐV 1 giải quyết các vấn đề phát sinh trong quá trình giám định.

+ Chụp ảnh, chú thích bản ảnh

+ Dự thảo các văn bản ghi nhận và kết luận giám định.

  • GĐV thứ ba (GĐV 3):

+ Phối hợp GĐV 2 kiểm tra, rà soát các điều kiện trước khi giám định.

+ Phối hợp với GĐV 2 kiểm tra đôn đốc việc giao, nhận hồ sơ và các thủ tục khác trong quá trình giám định.

+ Phối hợp với GĐV 2 liên hệ với các chuyên gia tư vấn chuyên môn, tham gia hội chẩn (theo sự phân công).

+ Phối hợp với GĐV 2 dự thảo kết luận giám định để thống nhất trong kíp giám định.

+ Kiểm tra, đôn đốc NGV trong trường hợp phát sinh các tình huống trong giám định.

2.2.  Nhiệm vụ của NGV

– NGV thứ nhất (NGV 1):

+ Chuẩn bị trang thiết bị, dụng cụ, vật tư, phương tiện phòng hộ,…

+ Chuẩn bị mẫu cho GĐV.

+ Chụp ảnh tình trạng mẫu.

+ Ghi biên bản giao nhận mẫu.

+ Đúc, cắt, nhuộm tiêu bản.

+ Thực hiện các nhiệm vụ khác theo phân công của GĐV.

– NGV thứ hai (NGV 2):

+ Phối hợp với NGV 1 đúc, cắt, nhuộm tiêu bản.

Phụ giúp GĐV dự thảo văn bản ghi nhận quá trình thực hiện giám định và kết luận giám định, kiểm tra lại bản ảnh, in tài liệu liên quan việc giám định trình GĐV duyệt.

+ Hoàn thiện, bàn giao hồ sơ lưu trữ sau giám định.

+ Hoàn trả mẫu vật sau giám định (nếu có).

+ Vệ sinh dụng cụ, thiết bị, phương tiện.

+ Thực hiện các nhiệm vụ khác theo phân công của GĐV.

– NGV thứ ba (NGV 3):

+ Phối hợp với NGV 1, NGV 2 và thực hiện các nhiệm vụ khác theo sự phân công của GĐV.

IV. PHƯƠNG PHÁP GIÁM ĐỊNH

1.  Xử lý mẫu giám định

  • Thay dụng cụ chứa bệnh phẩm không đạt yêu cầu: Miệng nhỏ, dung tích dưới 500ml, rạn, nứt, vỡ,…
  • Thải bỏ dung dịch cố định cũ.
  • Rửa nước chảy dòng nhỏ, tốc độ chậm: 10 phút.
  • Bệnh phẩm đã được cố định tốt: Pha bệnh phẩm.
  • Bệnh phẩm đã được cố định chưa đạt yêu cầu: Cố định lại.
  • Bệnh phẩm là mô xương: Khử can xi, cố định.
  • Pha dung dịch cố định formol đệm trung tính 10% từ dung dịch formol đậm đặc theo công thức sau:

10% formol trung tính:

+ Formol đậm đặc:                             100ml

+ Nước cất:                                         900ml

+ Sodium phosphate, monobasic:       4mg

+ Sodium phosphate, dibasic:             6,5mg

  • Thể tích dung dịch cố định: Thể tích dung dịch cố định nhiều gấp 20 lần – 30 lần thể tích bệnh phẩm.
  • Ngâm bệnh phẩm vào bình chứa dung dịch cố định, không để các mảnh bệnh phẩm dính vào nhau và thành của bình chứa.
  • Thời gian cố định tối thiểu 24 giờ hoặc hơn (48 giờ, 72 giờ), tuỳ theo kích thước bệnh phẩm, mức độ phân hủy sau chết, nếu chưa đạt yêu cầu về độ chắc của mảnh bệnh phẩm, thay dung dịch cố định thêm một lần hoặc hai lần.

2. Làm tiêu bản

Các mẫu mô gửi giám định được xử lý qua các công đoạn kĩ thuật:

  • Chuyển qua cồn với nồng độ tăng dần để loại bỏ nước.
  • Chuyển qua xylen hoặc toluen với độ tinh khiết tăng dần để loại bỏ cồn và làm dung môi dẫn parafin.
  • Chuyển qua parafin nóng chảy để vùi mẫu mô.
  • Đúc mẫu mô trong
  • Cắt và dán mảnh để làm thành các tiêu bản.
  • Nhuộm theo phương pháp H.E (Hematoxylin – Eosin) thông thường hoặc GĐV chỉ định nhuộm thêm theo các phương pháp nhuộm đặc biệt hay hóa mô miễn dịch để phát hiện các tổn thương có tính đặc hiệu cao (tinh bột, tế bào vẩy,…).

3.  Đọc tiêu bản

  • Đọc tiêu bản trên kính hiển vi, tìm các tổn thương trên các mẫu mô. Sử dụng thị kính X10, vật kính nhỏ nhất X2.5, X5 để quan sát nhận dạng, xác định loại mô đối với các trường hợp phân hủy mạnh và phát hiện những vùng tổn thương của tế bào và mô. Nâng độ phóng đại lần lượt với các vật kính X10, X20, X40 để quan sát chi tiết các tổn thương.
  • Mô tả tổn thương từng loại mô trên tiêu bản.
  • Chẩn đoán: Theo tiêu chí chẩn đoán đối với loại hình tổn thương mô bệnh học.
  • Chụp ảnh các tổn thương trên vi thể và làm bản ảnh vi thể. Bản ảnh phải thể hiện được chi tiết các tổn thương ở mức tế bào và mô.

4.  Hội chẩn, xin ý kiến chuyên gia

Trường hợp cần thiết, GĐV đề xuất và tổ chức hội chẩn, xin ý kiến chuyên gia.

5.  Kết luận

Kết luận những dấu hiệu chính và những tổn thương ghi nhận được qua giám định (mô tả tổn thương, ghi chú thích hình ảnh tổn thương trong bản ảnh, nội dung phần kết luận bao gồm các tổn thương của tế bào và mô, không kết luận nguyên nhân chết).

V. HOÀN THÀNH GIÁM ĐỊNH, LƯU TRỮ MẪU

1.  Hoàn thành và ký kết luận giám định

  • Hoàn thiện văn bản ghi nhận quá trình thực hiện giám định (Mẫu số 18 Phần 3 Phụ lục này).
  • Hoàn thiện kết luận giám định (Mẫu số 18a hoặc 18b Phần 4 Phụ lục này).
  • GĐV ký kết luận giám định trước khi trình lãnh đạo đơn vị ký ban hành.

2. Bàn giao kết luận giám định

  • Bàn giao Kết luận giám định cho bộ phận được thủ trưởng đơn vị phân công.
  • Các mẫu mô tồn dư (nếu có) được lưu giữ sau khi giám định, định kỳ 06 tháng sẽ hủy các mẫu mô theo quy định về xử lý rác thải y tế.

Các trường hợp cần lưu giữ mẫu trên 06 tháng, cơ quan trưng cầu phải có công văn yêu cầu gửi tổ chức giám định.